A Prágai Rehabilitációs Iskola - Prague School of Rehabilitation

2020.06.20

 Alena Kobesova, Neil Osborne

A Prágai Rehabilitációs Iskola egy modell, mely az idegrendszer felépítésének megértésén alapul. A gyökerei a prágai Károly Egyetem Orvosi Karára vezethetők vissza, ahol az 1950-es években Henner professzor megalkotott és bemutatott egy funkcionális neurológiai vizsgálatot. Ezt követően három neurológus azonos szakterületről (Janda, Lewit, Vojta) folytatta a munkát, és talán az akkoriban dúló Hidegháború miatti relatív elszigeteltségnek köszönhetően módszerük bebocsájtást nyert az empirikus tudományok közé. Ez a muszkuloszkeletális tudományág tekintetében azt jelentette, hogy egy új módszer volt kialakulóban, mely kissé túlmutat az addigi megfigyelés, tapintás, és az ösztönösség hármasán.

Az 1950-es években Vladimir Janda neurológus rámutatott, hogy a krónikus fájdalommal rendelkező pácienseknél megfigyelhető egy tendencia, mely szerint bizonyos izmok tónusa nő, míg másoké csökken, és ez előre látható testtartási problémákhoz vezet. Megfogalmazta az alsó keresztezett-szindrómát (hyperton thoraco-lumbalis erector spinea, iliopsoas, rectus femoris, míg hypoton hasizmok és gluteális izmok, melyek fokozott lumbális lordózishoz vezetnek), és ezt a muszkuloszkeletális rendszer adaptációjának nevezte. Jól példázzák ezt a fizikailag dekondicionáltak és az irodai munkások nagy része. Janda talán legnagyobb felfedezése az volt, hogy megegyező mozgásminta diszfunkciók lépnek fel azonos megjelenési formáknál (pl. az alsó keresztezett szindróma), feltételezhetően az izmok abnormális tónusváltozásai miatt. Kollégája Karel Lewit, aki főleg az ízületek mozgásvizsgálatával és passzív kezelésekkel foglalkozott, rengeteg lágyrész- és mobilizációs technikát fejlesztett tovább, és tanított világszerte. Eközben próbálta összehangolni az elveket Janda koncepciójával, és további aktív kezelési technikákat fejlesztett, hiszen "a páciens izmai mindig jobb munkát végeznek, mint akár a legjobb terapeuta." A két úttörő a manuális medicinát egy új szintre emelte. A saját koncepciójukon és tanulmányaikon kívül más terület technikáit is tanulmányozták és vizsgálták (pl. oszteopátia) , és elkezdtek a muszkuloszkeletális problémák köré egy modellt építeni: így tették le a Prágai Rehabilitációs Iskola alapjait.

A megfigyelő képességük volt talán a legnagyobb fegyverük. A mozgásminták megfigyelése egy nem testközeli szituációban a kinematikai láncokra gyakorolt hatások megértéséhez vezetett. Lewit megállapította, hogy a kinematikus láncban meg kell találni a kulcspontot, mely adott mozgás során a legnagyobb mechanikai problémáért felel, és azt kell kezelni, függetlenül a fájdalom helyétől. Feljegyezte, hogy ezt alkalmazva a panaszok legtöbbször csökkennek. "Aki a fájdalom helyét kezeli, az elveszett." Itt egy egyszerű példa, és kétséges, hogy sokan ne értenének ezzel egyet, miszerint ortézis ajánlása egy tünetmentes pes planus-ra a meglévő derékfájdalmat nagyban befolyásolja. De milyen kényesek lehetnek ezek a felfedezések? És mennyire lehet észszerű fájdalmatlan területeket kezelni?

Lewit egyetértett azzal, hogy a helytelen légzésminta gyakran a krónikus fájdalmak kulcsa. Ez valószerűtlennek tűnhet, de az utóbbi években egyre többet vizsgálták a légzésminták testtartásra, krónikus fájdalmakra, és a gerinc stabilitására gyakorolt hatásait.

Gray Cook Funkcionális Mozgásminta Szűrése (FMS) egy egyszerű, de briliáns eszköz, mely egy hétpontos rendszerben vizsgálja a mozgást. A kinematikai rendszer hibáit keresve, és sztenderdizált gyakorlatok során különböző szintű kihívásoknak kitéve a muszkuloszkeletális rendszert, Cook megalkotott egy pontalapú rendszert, melyet világszerte használnak. Bár kevésbé ismert, és ebben a formában nem rendszerezett, de Janda koncepciója hasonló.

Janda és Lewit is előnnyel indult a kollégákkal szemben a manuális medicina területén, hiszen mindketten a neurológia professzorai voltak. Egyértelmű volt számukra, hogy ezek a megfigyelések neurológiai eltérések voltak, nem pedig az izmok és ízületek periferikus zavarai. Nyilvánvaló volt számukra, hogy például az alsó keresztezett szindróma során megfigyelt izomtónusok központi idegrendszeri eredetűek voltak, és a kialakult mozgásminták az agyunk tanulási képességének termékei, miszerint adaptálódunk a környezethez és a terheléshez- ez az érző- és motoros rendszer együttes működése a hétköznapokban.

Janda értelmezése az volt, hogy "legegyszerűbben megfogalmazva, minden a központi idegrendszerre vezethető vissza". Ezt a tanulási folyamatot és adaptációt- köszönhetően olyan emberek hihetetlen munkájának, mint Paul Bach-y-Rita- neuroplaszticitásnak nevezzük, és a két fent említett úttörő ezen a területen dolgozott a Hidegháború idején. Lewit és Janda hipotézise az volt, hogy ha az idegrendszer megtanulja az izmok hosszát, a testtartást, a mozgásmintákat, akkor érthető, hogy nem lehet csak a periférián kezelni. A krónikus muszkuloszkeletális problémák modern kezelési eljárásai ezekből a megállapításokból fejlődtek, és a legtöbb azóta kialakult koncepció a korai prágai szakemberekre hivatkozik.

A csoport harmadik úttörője Prof. Vaclav Vojta volt, szintén neurológus, aki megfigyelte az újszülöttek első egy évének motoros fejlődését. Ezek alapján meghatározott 7 olyan tesztet, melyek a fejlődés bizonyos szakaszaira jellemző mintákat mutatnak. Ezt kezdték használni a cerebrális parézises csecsemők első egy évének fejlesztésében. Vojta megfigyelte bizonyos testhelyzetekben, adott pontok ingerlésére kapott válaszokat, így bizonyos izmokat tonizálni, másokat lazítani volt képes. Feltételezte, hogy ez által kiválthatóak a centrális ízületi pozíciók, így egy optimálisabb fejlődést biztosítva a csecsemőknek. Technikája "Reflex Lokomóció" néven vált ismertté, ennek segítségével pedig a szülők is képesek voltak otthonukban "kezelni" gyermeküket.

Ezt talán példával a legegyszerűbb elmagyarázni: Vojta megállapította, hogy a fejlődés különböző szakaszaiban meghatározott mozdulatok, minták fejlődnek ki, melyek a felnőtt emberi mozgásminták alapjait képezik. Egy fejlődő csecsemőnek normál esetben a háton fekvő helyzetből történő oldalra, majd később hasra forduláshoz elengedhetetlen a törzs rotációs képessége. Ez a törzsrotáció stimulálható óvatos és speciális direkt nyomással a mellkasi zónában, mely pont a medioclaviculáris vonal mentén az 5. és a 6. borda közt található. Vojta 1968-tól Németországban dolgozott. Először Kölnben az ortopédiai klinikán Prof. Immhauser alatt, és fejlődéstani kurzusokat tartott orvosoknak és gyógytornászoknak. 1975-ben Vojta lett a Müncheni Pediátriai Klinika Rehabilitációs Részlegének vezetője. 1984-ben megalapította a Nemzetközi Vojta Szövetséget, és a non-profit Nemzetközi Vojta Intézetet, mely folytatta és továbbvitte a korai diagnózist, csecsemők, gyermekek, és felnőttek kezelése során a Vojta-elveket (https://www.vojta.com/de/).

Manapság a Prágai Iskola tovább fejlődött Pavel Kolarnak köszönhetően, aki létrehozta a Dinamikus Neuromuszkulár Stabilizáció rendszerét, melyet a motoros fejlődés 3 szintje jellemez. A legalsó szint az újszülött gerinc és agytörzsi szintje, ahol a primitív reflexek dominálnak. A második szint a 2 és 12 hónapos kor közti szakasz, ahol a törzsstabilizáció alapjai és a végtagi mozgások fejlődnek. Kialakulnak a karok és lábak közti kontralaterális minták hason fekvésben, és az ipszilaterális minták háton fekvő helyzetben, lehetővé téve a fordulást 7 hónapos kor előtt.

A legmagasabb, kortikális szint felelős az új mozgások tanulásáért. Kolar egyetért abban, hogy a gyermekek, akik a sportokban rosszabbul teljesítenek, sokszor panaszkodnak különböző nem-specifikus problémákra (fejfájás, hasfájás, szédülés) és más okokra, hogy elkerüljék magát a sporttevékenységet. Ez egy neurológiai probléma lehet, mely során képtelenek az egyébként meglévő mozgásmintáikat adaptálni és integrálni. A diszpraxiában szenvedő gyermekeknél a javasolt mozgásterápiának a formára, technikára kell összpontosítania, máskülönben a mozgás fájdalomhoz vezet, és a fájdalom-mátrix neuroplaszticitásának fejlődése csak még rosszabb eredményeket szül. Kolar szerint a muszkuloszkeletális problémák nagy számban a szubkortikális szint gyenge rendezettségében gyökereznek, melyeket el kell fojtani a pontos törzsstabilizálás mintáival. Ezek gyakorlatok a korai fejlődési szakasz pozícióiban, illetve esetenként reflexpontok alkalmazása. Ennek az ideális sztereotípiának rögzülnie kell az agytörzsi szinten, majd ezeket integrálni kell a hétköznapokba és a sport során.

A nyilvánvaló aggodalom az Iskolával kapcsolatban az érvényesség bizonyításának hiánya, a hatékonyságának demonstrálása, és ebből kifolyólag a kérdés, hogy napjainkban, amikor a bizonyítékon alapuló orvoslás korát éljük, kell-e ezt egyáltalán gyakorolni?

Bárhogy is nézzük, a fejlődés, melyen az Iskola keresztülment, a konvencionális nyugati gyakorlattól drámai eltérést mutat. Ez talán annak is köszönhető, hogy a nyugati orvoslás technikai fejlődése nem akadályozta, hogy az Iskola a saját útját járja. Ámbár, ha teljesen őszinték akarunk lenni, a Nyugat által elfogadott technikák, eljárások közül hány mögött van valós bizonyíték? Mindannyiunk szándéka a funkció javítása. Egy módszer, mely nélkülözi a tudományos szigort, csak úgy meghatározható, ha valójában tudjuk, mi a funkció. Van, akinél a funkció visszaállítása egyenlő a visszaszerzett munkaképességgel. Prof. Lewit figyelmeztet minket, hogy tartózkodjunk a túlzott objektív mérésektől és tanuljunk meg ismét bízni a kezeinkben és az agyunkban. Bízzunk az agyunkban, és ne a számítógépekben. Kevés olyan sebész van manapság, aki egy gerincsérv esetében csak egy MR felvétel alapján végezne műtétet.

Szóval, mit és kéne tennünk? A Prágai Iskola évtizedeken keresztül fejlődött tapasztalati megközelítés, érzékelés segítségével, melyekben az orvoslás Hippokratész óta bízik. A jelenlegi irány talán idegen sok nyugati szakember számára, de tudományos körökben szavatolja a nagyobb odafigyelést. Mindezek ellenére, olyan dolgok, mint Janda mozgásmintái, vagy Lewit kezelési stratégiái világszerte tanított és beágyazott technikák, kevesebb figyelemmel, mint amit megérdemelnének. Ez talán annak is betudható, hogy nem nevezték el a technikákat, hanem mindig is a fiziológiára koncentráltak. Ezek a technikák a funkciók vizsgálatában és kezelésében, illetve a mozgás minőségének megfigyelésében sarokkőnek számítanak a legtöbb fizioterápiás szakembernél. Sokan viszont idegenkedtek a múlt század utolsó 25 évében, mikor is egyre inkább teret nyert a strukturális diagnózis az MR és a CT technológiák egyre nagyobb számú megjelenésével. A Prágai Iskola szemlélete, hogy jobban megbízik a saját technikáiban a nem létező bizonyítékokkal szemben. Dolgozzunk ezekért a bizonyítékokért ahelyett, hogy állandóan hajszolnánk őket!


Forrás: Alena Kobesova*, Neil Osborne**: The Prague School of Rehabilitation
International Musculoskeletal Medicine, 2012, VOL. 34.

*Department of Rehabilitation and Sports Medicine, Second Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic
**Anglo-European College of Chiropractic, Bournemouth, UK